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健康チェックリスト

当院へのご予約につきましては、お電話または下記フォームよりお願いいたします。 

ご利用上の注意

  • 下記の各記入欄に必要事項とご予約内容を入力の上、送信をお願いいたします。なお、お客さまの個人情報は他の目的では使用いたしません。送信にあたっては、事前にプライバシーポリシーをご覧下さい。
  • ご予約状況によって、返信に多少のお時間を頂く場合がございます。あらかじめご了承ください。
  • ※必須」の項目は記入必須項目です。ご記入いただかないと送信ができません。「※必須」以外の項目は任意記入になります。
  • PCでご記入の際には「Tabキー」で送るとスムーズにご記入できます。

お電話によるお問い合わせ

Tel. 090-6614-2912(予約専用)

ご入力内容

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お悩み
※ 複数選択可
 疲れがとれない
 やせれない
 その他

※ 複数選択可
 かかとが割れる
 静電気が起きやすい
手足
※ 複数選択可
 爪の下の皮膚がかたくなっている
 足に角質がある
 足の裏の皮膚がめくれやすい
 足の裏にシワがある
 足の裏・手のひらに汗をかきやすい
 左右の足のサイズが違う
 足の指で、グー・チョキ・パーがしにくい
 履物のかかとの外側(内側が)減りやすい

※ 直接ご連絡を!
 爪が凸凹している
 爪が黒くなっている
 巻き爪である
カラダ
※ 複数選択可
 アザができやすい
 オナラが出やすい
 青い血管が目立つ
 ウンチが黒く臭い
 ウエストに浮輪のような脂肪が気になる
 白髪が多くなってきた
その他  過去に手術をしたことがある
性別
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 男性
 女性
ご連絡先電話番号
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生年月日
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※年は西暦4桁で入力してください
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